医患关系—医患交往中的问题

交往(communication)是人与人之间交流的过程。不仅包括人与人之间的信息交流，而且包括物质的交换。在医患交往中，医务人员一般应避免与病人之间的物质交换，这里主要讨论信息交流，是指人们为了传达思想、表达情感、满足需要等目的，运用语言符号而实现的交流过程，也称人际沟通。

医患之间要把各自的有关信息准确地传递给对方，接受信息后要进行加工、概括、评价，由此做出相应的反应。任何一个环节出现问题，都会导致交往的偏差或失败。

一、医患交往方式

医患交往的形式一般有两种：

1. 言语沟通形式

即利用语言符号来传递信息。在人类社会交往中，言语沟通是较广泛使用的一种沟通方式，它不受时间和空间的限制，是其他任何沟通方式不可替代的。言语沟通可分为口头沟通和书面沟通。口头沟通方式如交谈、讨论、开会、讲课、电话等。口头沟通可以直接、迅速、清楚地转达信息，获取病情资料，并可及时获得对方的反馈，客观评价并据此对沟通过程进行调整。除了语词信息的传递，其他非言语的信息如表情、姿势、辅助语言等，也有助于理解沟通的内容，同时还是医患间交流思想、感情的主要方式。

书面沟通是借助书面文字材料实现的一种沟通方式，如通知、广告、医疗文件、信函等。书面沟通可以传递复杂完整的信息，当临床某些病人因疾病或诊疗的原因不能说话，采用书面沟通是一种非常有效的方式，如聋哑病人通过书面沟通及手势，了解病人的状况和需要。

2. 非言语沟通形式

又称为体势语言，包括面部表情、身体姿势、眼神、手势类语言等。在某种情况下，许多不能用言语来形容和表达的思想感情，可以通过非言语形式得以流露和传递。非言语形式在交往中起到支持、修饰、替代或否定言语形式的作用。在医患沟通过程中，病人的非言语行为包含了丰富的信息，它有助于医务人员了解病人的真实感觉和需要。同样，医务人员的仪表、动作、手势与表情，也为病人提供了丰富的信息。因此，在注意自己非言语作用的同时，还要正确理解病人的体势语言，使其能为建立良好的医患关系起到促进作用。

二、交往水平

医患交往和相互作用，体现在技术性与非技术性两个水平上：

1. 技术水平

医务人员凭借自己的技术性的医学知识，为病人做出诊断与治疗，医务人员的言语指导和解释虽然是采用非技术性的语言向病人传达的，但医患交往的基础仍是医生对医学科学的应用，技术水平体现了医技与诊疗效果。

2. 非技术水平

主要反映医患双方在心理和社会等方面的关系，表现在道德关系、利益关系、法律关系、价值关系等，其中较重要的是道德关系。事实上，大多数病人对医务人员的评价，是以服务态度的优劣、诊断过程是否认真、医德高尚与否为依据的。

在实际的医疗活动中，两种水平的交往是相互依赖、相互影响的。技术水平的交往是非技术水平交往的基础，没有技术水平的交往，也就不能产生其他医患关系的内容。而非技术水平交往的又会有利于诊疗工作的落实，促进技术水平上的交往。如非技术水平的交往的有利于病人的依从性，病人的依从性不高是医患交往不良的直接结果;技术水平的交往失败，如医生的误诊和无效处置等，则会损害非技术水平的交往。有一个公式说明他们之间的关系及病人的依从性的重要性：

治疗效果=医生的临床知识×病人的依从性

三、交往中的问题

交往的目的是要增加相互了解，但由于信息传递与理解的问题，使医患双方在交往中常常不如人意，影响良好的医患关系的建立与巩固。交往中的问题则可以来自医患双方，病人方面的主要有缺乏信息、交往空隙、不良、同情心不够、主动性未能发挥;医生方面主要有顺从性低和信息不足。

1. 缺乏信息或信息不足

(1)医学模式因素 病人就医的动机、主要是希望从医生处了解：患什么病?会引起什么变化?用什么治疗手段?效果如何?预后怎样?但由于医疗氛围停留在单纯的生物医学模式，医生缺乏心理和社会内容方面的沟通，病人往往不能从医生处获得确切的信息。病人的知情权得不到有效的维护，即使是危重病人要想得到与病情有关的信息也是难以满足，对病人来说“没有消息就不是，是产生恐惧的信息”，导致交往障碍。

(2)交往空隙 是指医患之间虽有信息往来，但是未被对方所理解或理解错误，导致双方沟通的网络不通畅。在临床工作中，沟通网络不通畅主要表现在三个方面：一是医务人员较多的使用专业词汇或者病人不熟悉的术语;二是表达的内容含义模糊;三是选择了病人不懂的语言，如使用方言等。

(3)沟通技巧 医务人员缺乏沟通技巧，如医学谈话只是采用“封闭式”谈话，很少能用“讨论式”交谈，使医患交流简单化而无法深入进行。

(4)态度 交往不仅仅是传递信息，更主要的是通过交往去影响和了解病人，医务人员对病人的态度和同情心，是赢得病人接纳和信任的关键。如果一个医生不尊重病人，态度粗暴，会被认为没有同情心，病人则对他缺乏信任感、亲近感和信心，就不愿多交谈和倾吐心身，甚至拒绝交流。

(5)耐心 医务人员对病人的主诉不耐心，对医嘱不作多解释，对病人病情的真实情况、治疗方案和预后等信息不能及时的传递给病人。病人由于医疗知识的缺乏，往往处于被动的交往中，不能准确的表达自己的需求和意见，导致互相之间容易发生误解，致使病人对医务人员失去信任感，影响医患交往的顺利进行。

2. 交往障碍

(1)来自医生方面的原因有 医生对病人关注不够，使病人误认为医生不愿交往;医生对个人的功利过分追求，只关心对自己有“价值”的信息;医务人员自身的人格不健全或不合理的认知结构，构成对病人的偏见;医务人员因自身的工作和心理压力，未能及时调整好自己的心态，情绪不稳定，不愿与病人多沟通。

(2)来自病人方面的原因 因医院的陌生环境和接受各种痛苦的检查与治疗时，可导致病人情绪不稳定，或因急、重症疾病的本身引起强烈心理应激反应，表现为激惹、敏感、愤怒和抑郁等，无法进行交流。病人对医务人员过高的期望值与实际情况脱节，或对医务人员过分挑剔或态度冷淡，而引起对医务人员的反感，由此造患交往的障碍。此外，病人因疾病的病种、性质、程度影响着病人的言语、非言语沟通的基本能力，使病人与医生的沟通与相互作用受到影响。如昏迷病人、婴儿病人对疾病的体验及情绪、行为的变化情况无法表达，导致医生了解病人的病史、症状及发生、发展过程困难，医患的直接交流受到阻碍。

3. 医患间的冲突

在医疗活动中，由于医患双方的实际地位、权利、主动性不同，决定了医患在医疗过程中的角色地位不对称。双方对医学的理解和相关知识的拥有上优劣势明显，如社会文化背景不同的患者，对医疗活动的理解和医疗服务的需求存在着差异，医务人员因具有医学专长病人依赖与他们，处于被动地位，当病人不愿接受支配时出现医患间的动机冲突。医疗中医患双方对对方的期望往往是有差异的，医务人员期望病人服从医嘱，而病人期望医务人员使用高超医术，又尊重他们的人格，并能真诚的关心、照顾他们。如果医务人员没能力满足病人的需要，或者病人没有忠实的按医嘱去做，于是医患关系受影响，进一步增加双方的动机冲突。此外，由于医患之间的沟通不畅或相互交流不足，致使患者对医疗服务内容和方式的理解与医务人员不一致，进而信任感下降导致医患间的冲突。

医患冲突的结果： 病人不依从医嘱，使医疗过程受阻，影响医疗质量。病人及家属不满意治疗结果，出现过激的行为，形疗纠纷。医务人员的工作积极性受挫，难以满足病人和家属的实际需求。因此，加强医患沟通，既能有效地了解患者的需求，又是心理疏导的一种有效手段，解惑释疑，使忧郁的情绪得以宣泄，减少医患间不必要的误会

4. 依从性差

依从性(compliance)又称遵医行为，是病人的执行医嘱率。依从性差是反映交往不良的直接效果。依从性不良的表现有：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、中途自行停止执行医嘱。导致病人依从性不良的影响因素很多，来自病人方面的主要原因是对医生不满意，如医嘱不符合病人的社会需要、医嘱过于复杂或较为含糊，病人不能理解导致不良，医疗措施或药物治疗的痛苦及不良反应等。来自医生的原因：医生让患者失去信任、医嘱指导不充分过于简单、医嘱要求过高病人难以完成、医疗过程痛苦过大患者不能够忍受等。病人依从性差是医患交往较大的障碍，直接导致交往受阻甚至中止。医务人员应及时查找原因，提高病人遵医的依从性。如提高医务人员的职业道德和服务态度;医嘱要切实可行并符合安全、经济、有效的原则;医务人员在指导病人执行医嘱时要力求解释充分，明确简洁，便于患者理解和记忆等。否则即使有一流的医疗技术，也不能取得满意的临床效果。